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A imprevisibilidade da Rinoplastia Revisional

As técnicas cirúrgicas da rinoplastia evoluíram bastante ao longo dos últimos 20 anos. Por que, então, os resultados em rinoplastia de revisão ou secundária são tão imprevisível? Na literatura encontramos uma taxa de revisão de até 50% após um paciente realizar uma rinoplastia de revisão. Ou seja, se um cirurgião consulta um paciente que realizou uma rinoplastia com outro cirurgião, e, em seguida, realiza a rinoplastia, ele corre o risco de ter um resultado insatisfatório em até 50% dos casos (Nota: a taxa de revisão Dr. Tomas é 10% neste cenário, melhor que 50%, mas certamente não é 0%). Por que, apesar de todos os avanços que fizemos em técnicas de rinoplastia, as revisões ainda são tão imprevisível? A resposta, como em todas as soluções para problemas complexos e com muitas variáveis, é multifatorial.

A teoria atual sobre como controlar os resultados da rinoplastia reside no aumento da estabilidade da estrutura nasal para neutralizar forças de contração durante a cicatrização. Rinoplastias com técnicas antigas, infelizmente ainda vistas nos dias atuais, se baseiam na remoção de cartilagem para aumentar a definição nasal. Isso cria problemas funcionais, com prejuízo das vias respiratórias e problemas estéticos, como a ponta muito fina e empinada. Mais recente surgiu a consciência da válvula nasal como uma estrutura importante para se preservar, incentivando uma menor excisão e maior cuidado com a redução do dorso, evitando prejuízos à válvula. (Dr. Tomas palestrou diversas vezes sobre a importância e os resultados da rinoplastia funcional). Ao mesmo tempo, técnicas de preservação da cartilagem tornaram-se amplamente utilizadas, nas quais suturas são utilizadas para refinar e reposicionar as cartilagens ao invés das antigas e ultrapassadas excisões.

Nos casos de rinoplastia revisional muitas vezes somos obrigados a buscar cartilagem de outras fontes para criar a estrutura e dar estabilidade, já que a cartilagem do septo provavelmente foi removida durante a cirurgia anterior, . A cartilagem da orelha foi a única fonte durante muitos anos. Na década de 1990 utilizou-se alguns materiais artificiais como Medpore e Gore-tex para reconstruir e adicionar suporte para a ponta. Infecções crônicas e extrusões foram umas das complicações, mas muitas vezes não haviam alternativas mais eficientes. Finalmente, as técnicas de utilização da cartilagem de costela evoluíram significativamente, sendo hoje considerada a melhor opção de reconstrução em revisões. No entanto, devido a complexidade e alta curva de aprendizado essas cirurgias são realizadas apenas por uma pequena quantidade de cirurgiões em todo o Brasil.

A imprevisibilidade vem da incapacidade de prever como todo tecido da pele do nariz e as forças de cicatrização irão afetar a nova estrutura construída pelo cirurgião.

“Será que o enxerto de cartilagem da orelha será forte o suficiente para neutralizar as forças de cicatrização? Será que o contorno do septo, orelha ou costela permanecerão estáveis ao longo do tempo, ou vão dobrar/deformar? Os enxertos de estruturação usados para estabilizar a ponta foram ancorados bem o suficiente para ficar em linha reta, ou será que vão dobrar devido fortes forças de contração no pós operatório? Depois que o inchaço regredir, o contorno do enxerto vai parecer tão bom como estava no intraoperatório? Será que um enxerto colocado para dar suporte a via aérea realmente vai suportá-la após o final da cicatrização? Quanta fibrose irá formar e mudar a forma do nariz durante o processo de recuperação?”

Estas são apenas algumas perguntas que geram incerteza nos resultados de rinoplastia revisional. Na verdade, o enxerto ideal não existe. A cartilagem da orelha é macia e fraca, bom para contorno mas nem tanto para estrutura. A cartilagem da costela é forte, mas pode criar um nariz muito rígido um pouco diferente do natural.
Analisando todos esses fatores chegamos a conclusão que a procura e escolha de um cirurgião de rinoplastia revisional não é uma tarefa fácil para o paciente. Alguns cuidados: Não acredite em garantias milagrosas de sucesso após rinoplastia revisional. Essa cirurgia é muito diferente da rinoplastia primária. Como o  enxerto de cartilagem da costela é uma opção muito importante hoje para, pelo menos, ser considerada antes de uma revisão, não se pode chamar de “especialista em rinoplastia revisional” quem não o possui em seu kit de ferramentas. Escolha o seu cirurgião sabiamente já que vocês embarcarão juntos nessa missão.

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